Gesundheit

Präzision-Medizin-guides Wahl der besseren medikamentösen Therapie bei schweren Herz-Krankheit

Ist die personalisierte Medizin Kosten-effektiv? Universität von Alabama an Birmingham-Forscher Nita Limdi, Pharm.D;, Ph. D., und Kollegen in den Vereinigten Staaten haben diese Frage beantwortet, die für eine medizinische Behandlung.

Patienten, die einen Herzinfarkt als Myokardinfarkt oder einem akuten koronar-Syndrom—drastisch verminderte Blutfluss in die Koronararterien, mit einem hohen Risiko von Herzinsuffizienz oder Tod. Koronare Angioplastie, ein Verfahren zu öffnen verengte oder blockierte Arterien im Herzen, und perkutane koronare intervention bekannt als PCI-oder stenting, kann den Blutfluss wiederherzustellen, um Schäden minimieren zu Herzen. Diese Verfahren verringern die Gefahr von späteren bedeutenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen, oder STREITKOLBEN, zu denen Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Tod.

Aber dann, eine Behandlung entschieden werden muss.

Nach stenting, alle Patienten werden behandelt mit zwei gewebsplasminogenaktivator für bis zu einem Jahr. Die Kombination von antiplatelets ist am besten? Die Antwort kommt durch Pharmakogenomik, sagt Limdi, ein professor in der UAB-Abteilung von Neurologie und stellvertretender Direktor der UAB Hugh Kaul Präzision-Medizin-Institut.

Pharmakogenomik kombiniert Pharmakologie, die Studie der Drogen-Aktion, mit der Genetik, die Untersuchung der gen-Funktion, wählen Sie die beste Medikation nach jedem Patienten die persönlichen genetischen make-up. Dies wird auch als Präzisions-Medizin—maßgeschneiderte Behandlung für jeden einzelnen Patienten.

Der am häufigsten verwendete Thrombozytenaggregationshemmer-Kombination nach PCI ist mit aspirin und clopidogrel, die als markenrechtlich Plavix. Clopidogrel wird in seine aktive form, die durch ein Enzym CYP2C19. Jedoch, Patienten reagieren auf clopidogrel anders auf der Grundlage Ihrer genetischen make-up.

Mehr als 30 Prozent der Menschen haben eine loss-of-function-Varianten im CYP2C19-gen, die zu einem Rückgang der Wirksamkeit von clopidogrel. Die FDA warnt, dass bei diesen Patienten möglicherweise nicht den vollen nutzen von clopidogrel, die würde erhöhen das Risiko von MACE. So die FDA rät ärzten zu prüfen, eine andere Behandlung, wie z.B. prasugrel oder ticagrelor, als markenrechtlich Effient und Brillinta, zu ersetzen clopidogrel.

Während die meisten Patienten in der PCI clopidogrel erhalten, ohne dass CYP2C19 loss-of-function-Tests, akademischen Institutionen, wie UAB, die bieten Präzision Medizin verwenden Sie die Pharmakogenomik zur Führung der Auswahl der Medikation, Dosierung.

Im Jahr 2018, Limdi und andere Ermittler in neun Vereinigten Staaten Universitäten—allen Mitgliedern der Umsetzung der Genomik in der Praxis Konsortium, oder sich ENTZÜNDEN, zeigte, dass Patienten mit loss-of-function-Varianten, die mit clopidogrel behandelt wurden, hatten erhöhte Risiken. Gab es einen zweifachen Anstieg der MACE-Risiko für die PCI-Patienten, und eine Verdreifachung im MACE-Risiko bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom erhielten die PCI im Vergleich zu Patienten verschrieben, die mit prasugrel oder ticagrelor anstelle von clopidogrel. Prasugrel und ticagrelor sind nicht beeinflusst durch die loss-of-function-Variante und kann Ersatz für clopidogrel, aber Sie sind viel teurer und bringen ein erhöhtes Risiko von Blutungen.

Der IGNITE Gruppe dann leveraged dieser real-Welt-Daten, die Durchführung einer wirtschaftlichen Analyse, um zu bestimmen, die beste medikamentöse Behandlung für diese Herz-Krankheit-Patienten.

Eine Studie unter der Leitung von Limdi und Kollegen, veröffentlicht in Der Pharmakogenomik Journal, untersucht die Kosten-Effektivität von Genotyp-geführte antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom Patienten mit PCI. Diese cost-effectiveness-Studie ist die erste, Reale klinische Daten; viele Kosten-Effektivitäts-Studien verwenden Daten aus klinischen Studien, die die Tendenz zum Ausschluss der kränkere Patienten, der normalerweise in der klinischen Praxis.

Die Studie verglich die drei wichtigsten Strategien: (1) die Behandlung aller Patienten mit clopidogrel, (2) die Behandlung aller Patienten mit ticagrelor, oder (3) die Genotypisierung aller Patienten und mit ticagrelor bei Patienten mit loss-of-function-Varianten.

„Wir zeigten, dass die Schneiderei Thrombozytenaggregationshemmer Auswahl anhand der Genotyp ist eine kostengünstige Strategie,“ Limdi sagte. „Die Unterstützung wächst jetzt zu ändern, den klinischen Leitlinien, die derzeit nicht empfehlen-Genotypisierung in allen Fällen. Hinweise, wie dies erforderlich ist, um das Feld Voraus, der Präzisions-Medizin.“

Kosten QALYs und ICERs

In der Analyse, Limdi und Kollegen als Unterschiede in den ereignisraten für Herzinfarkt und stent-Thrombosen bei Patienten, die clopidogrel vs. ticagrelor versus Genotyp-gesteuerte Therapie, während die ein-Jahres-Zeitraum nach stenting. Sie auch enthalten die medizinischen Kosten, die von jenen Ereignissen, die getragen werden durch den Zahler, wie Kinobesuche, Verfahren, Medikamente, klinische Visiten und genetische Tests. Die Analyse berücksichtigt Abweichungen in event-raten und der Kosten für Medikamente im Laufe der Zeit, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse unter verschiedenen Szenarien.

Die Studie verwendet eine wirtschaftliche Maßnahme—der QALY steht für quality-adjusted life year.

„Zunächst haben wir uns angeschaut, welche Strategie die größte QALY,“ Limdi sagte. „Der QALY ist der gold-standard für die Messung der nutzen einer intervention—in unserem Fall, Genotyp-geführte Behandlung im Vergleich zur Behandlung ohne Genotypisierung. Universal ticagrelor und Genotyp-gesteuerte Therapie mit thrombozytenaggregationshemmern hatten höhere QALYs als universal-clopidogrel—das sind also die besten für den Patienten.“

Aber Gesundheits-Ressourcen sind nicht unendlich. So, Limdi und Kollegen ausgewertet werden, ob die Interventionen, die höhere QALYs wurden auch vernünftig aus Sicht der Kosten. Diese Analyse betrachtet die Bereitschaft zu zahlen. Was würde ein Portfolio oder ein patient zahlt für die höchste QALY?

„In unserem Fall, das Portfolio würde erkennen, dass ticagrelor ist teurer als clopidogrel—$360 pro Monat verglichen mit $10 pro Monat—und es ist ein $100 Kosten für die einzelnen gen-test“ Limdi sagte. „So, aus der Portfolio-Perspektive, die wirksamere Strategie (eines mit einer höheren QALY)—wenn teurer (höhere Kosten)—müsste geringer sind die Risiken der schlechten Ergebnisse wie Herzinfarkte und Schlaganfälle, die für den Zugewinn an QALY, die an oder unterhalb der Bereitschaft-to-pay-Schwelle.“

Eine Berechnung genannt inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse, oder ICERs, bewertet die inkrementelle Kosten von den nutzen (Verbesserung des QALY). In den Vereinigten Staaten, eine Behandlung gilt als kostengünstig, wenn Ihr zugeordneten ICER auf oder unter der Bereitschaft-to-pay-Schwelle von $100.000 pro QALY.

„In unserer Einschätzung der beiden Strategien mit der höchsten QALY hatte sehr unterschiedliche ICERs,“ Limdi sagte. „Die Genotyp-geführte Strategie war kostengünstig bei $42,365 pro QALY. Universal ticagrelor war es nicht; es hatte eine ICER von $227,044 pro QALY.“

Die Forscher untersuchten auch einige sekundäre Strategien für einen realen Grund. Eine Reihe von ärzten jetzt vorschreiben, ticagrelor oder prasugrel in den ersten 30 Tagen nach PCI, das ist ein Zeitraum von mehr Risiko, und schalten Sie dann Ihren Patienten weniger teures Medikament clopidogrel.